急性冠脉综合征治疗新进展 北京大学第三医院

张福春 彭建军 卢长林

阜外心血管病医院

杨跃进 胡大一 整理 再灌注治疗——实现充分的心肌灌注是ＳＴ段抬高急性心梗（ＡＭＩ）治疗的首选，而非ＳＴ段抬高ＡＭＩ和不稳定型心绞痛（ＮＳＴＥＭＩ／ＵＡＰ）临床治疗的关键则在于抗栓。本届大会上，著名冠心病专家Ｇｉｂｓｏｎ教授、Ｎｇｕｙｅｎ教授以及著名血栓病专家Ｔｕｒｐｉｅ教授等，就此分别作了精辟论述。

ＳＴ段抬高ＡＭＩ的再灌注治疗

１． 溶栓治疗

冠脉灌注（ＴＩＭＩ分级）与患者急性期病死率相关。溶栓成功的病人，病死率降低。溶栓治疗过程中，为减少严重出血并发症，对高危患者（７５岁以上的老年人及低体重者），应将溶栓药物的剂量调整为正常的７５％。例如，通过体重调整ＴＮＫ－ｔＰＡ的剂量，可使脑出血的发生率从３％降至１％。当前的趋势是溶栓剂、血小板糖蛋白（ＧＰ）Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂及其他抗凝剂联合治疗。ＡＳＳＥＮＴ－３试验提示，ＴＮＫ－ｔＰＡ与依诺肝素联合使用可能成为最有临床价值的再灌注方法之一。对ＡＭＩ患者，治疗开始的时间是生存率的重要影响因素，某种意义上说时间就是心肌，如何更有效地减少时间上的延误，是今后工作的重点。目前，就诊到冠脉开通的平均时间为２～３小时，如果就诊时能立即开通冠脉，可使病死率降低３％。德国Ｓｃｈｕｌｅｒ教授报告，院前溶栓至少可赢得３０分钟，院前溶栓联合经皮冠脉介入治疗（ＰＣＩ）可缩小梗死面积，减少心肌瘢痕形成。已有研究显示，院前溶栓可以减少心梗后缺血性心衰的发生。随着第三代溶栓药ＴＮＫ－ｔＰＡ的应用，可以预测，院前溶栓治疗会有更大的发展。

２． 急诊ＰＣＩ治疗

大部分急诊经皮腔内冠脉成形术（ＰＴＣＡ）试验提示，急诊ＰＣＩ能降低ＡＭＩ病人的病死率，对介入时间延迟的转诊病人，ＰＴＣＡ组死亡率仍然低于溶栓治疗组。此外，几乎所有的急诊ＰＴＣＡ研究均表明，与溶栓治疗相比，ＰＣＩ能减少冠脉再闭塞的发生。Ｓｔｅｎｔ ＰＡＭＩ试验发现，支架组患者死亡率稍高，但支架组患者需再次血运重建的比率低。死亡率的增加可能与置入支架后远端栓塞致ＴＩＭＩ血流下降有关。初步临床研究显示，ＡＭＩ病人应用远端保护装置辅助ＰＣＩ可以改善心肌组织灌注；另一措施是冠脉内给予腺苷，但在ＡＭＩＳＴＡＤ－１和ＡＭＩＳＴＡＤ－２研究中，应用腺苷的益处未能得到证实。溶栓失败后的补救性ＰＴＣＡ的疗效已得到肯定。另外，研究提示，溶栓再通后的即刻ＰＴＣＡ也能使病人获益，包括对低危组病人。

３． 联合ＰＣＩ（Ｆａｃｉｌｉｔａｔｅｄ ＰＣＩ）治疗

ＳＴ段抬高ＡＭＩ患者到达导管室时，梗死相关动脉达ＴＩＭＩ ３级者，预后较好。应用半量溶栓剂＋阿昔单抗，接着使用ＰＣＩ的联合ＰＣＩ治疗，可获更早、更高的心肌组织灌注，而再梗死和再介入治疗率较低。由此可见，联合ＰＣＩ的疗效优于标准ＰＣＩ治疗。将来有可能对所有病人均采用急诊ＰＣＩ治疗，目前还需进一步明确的是，在ＰＣＩ之前采用哪些措施可尽早使更多的冠脉开通，是溶栓剂、抗凝剂、阿昔单抗还是联合治疗？许多相关的大型临床试验正在进行中。

４． 挽救心肌的措施

已显示出良好应用前景的方法有：① 低温：降温可缩小梗死面积，现已有小型静脉低温装置投入临床研究。② 抑制凋亡：应用细胞凋亡抑制剂可以保护心肌细胞。③ 干细胞移植：修补坏死心肌，改善心功能，提高生存率。

５． 晚期ＰＣＩ治疗

美国印地安那州注册研究结果发现，发病＞１２小时的ＡＭＩ患者采用ＰＣＩ治疗对降低死亡率的作用不显著，仍然有３０％的病人发生心衰，但所有病人的心功能均可代偿，不影响生活质量，也无需再住院。晚期ＰＣＩ能逆转心肌缺血，可能因为约６０％的病人存在侧支循环。此外，未完全闭塞的“肇事”血管存在少量的前向血流，对存活心肌也起了保护作用。晚期ＰＣＩ改善病人心功能的作用值得关注。总之，急性心梗早期干预要开放“肇事”血管，更重要的是开放心肌——实现充分的心肌灌注。

ＮＳＴＥＭＩ/ＵＡＰ的治疗

１． 氯吡格雷

ＮＳＴＥＭＩ／ＵＡＰ治疗的重要进展是抗血小板治疗。基本治疗药物是阿司匹林，对不能使用阿司匹林者，推荐应用氯吡格雷治疗。ＣＵＲＥ研究显示，应用氯吡格雷，ＮＳＴＥＭＩ／ＵＡＰ病人１２个月心血管事件发生的相对危险性降低２０％，不论病人是属于低危、中危还是高危组，使用氯吡格雷均有效。ＰＣＩ—ＣＵＲＥ研究也证实，对接受介入治疗的急性冠脉综合征（ＡＣＳ）病人，术前应用氯吡格雷治疗，术后再采取长期治疗的策略，能显著降低严重心血管事件的发生。该药较少引起出血，临床净疗效显著。每１０００例病人接受该药治疗９个月，可避免２８例死亡，２２例心梗或卒中，而只有４例患者治疗中发生出血，出血量和严重程度主要取决于其用量。ＡＣＳ病人接受氯吡格雷长期治疗，建议使用９～１２个月。该药与ＧＰ ＩＩｂ／ＩＩＩａ受体拮抗剂或与阿司匹林联用效果更好，但费用过高。今后的研究方向是进一步明确其对血管疾病的效果。一些临床试验正在研究氯吡格雷对卒中和心衰的作用，以及与阿司匹林联用对房颤和ＳＴ段抬高ＡＭＩ患者的疗效。

２． 抗凝剂

低分子量肝素（ＬＭＷＨ）已受到广泛重视，在多个环节上应用疗效优于普通肝素。目前已肯定ＬＭＷＨ对不稳定型冠心病的疗效，对ＡＣＳ病人抗凝治疗应超过４８小时。在ＦＲＩＳＣＩＩ研究中，与非干预治疗者相比，高危病人接受干预治疗（ＰＣＩ／ＣＡＢＧ）者，１２个月时的病死率减少５０％。在ＩＮＴＥＲＡＣＴ研究中，ＬＭＷＨ也能降低心血管事件的发生。在干预治疗前，应用ＬＭＷＨ可起到桥梁作用。戊聚糖钠是新近人工合成的很有前途的抗凝药物。Ⅱ期临床研究发现，戊聚糖钠应用于ＡＭＩ病人，能明显减少冠脉再闭塞的发生，对ＡＣＳ的疗效至少与ＬＭＷＨ等同。大规模的Ⅲ期临床试验将全面观察戊聚糖钠对ＡＣＳ的疗效。

３． ＧＰⅡｂ／Ⅲａ受体拮抗剂和介入治疗

ＧＰⅡｂ／Ⅲａ受体拮抗剂可改善ＮＳＴＥＭＩ／ＵＡＰ病人的预后，对接受介入治疗的病人效果更明显。因此，接受介入治疗的高危ＮＳＴＥＭＩ／ＵＡＰ患者，２４小时内应使用该药。阿昔单抗起效快，应用后可立即抑制血小板集聚，但随后如使用维持剂量，疗效不能维持。而替罗非班可较好地维持疗效。ＴＡＣＴＩＣＳ研究发现，对ＮＳＴＥＭＩ／ＵＡＰ病人，治疗后６个月时，早期有创治疗组较早期保守治疗组的复合终点显著降低；且开通冠脉者的半年生存率是未开通者的２倍。分析发现，有创治疗受益者均来自肌钙蛋白阳性组，提示肌钙蛋白阳性者应接受介入治疗。