远程眼科影像学诊断系列标准四：

青光眼视神经损害的远程筛查标准及单张眼底像的价值制订单位：

北京市眼科研究所制订人：李建军 徐亮 王宁利 彭晓燕 刘丽娟 王爽 周丹 杨桦 马英楠 梁庆丰 张莉 万修华 王亚星 马英楠 徐捷 游启生 刘雪 刘宁朴 陈伟伟 胡爱莲 苏炳男本标准制定受国家科技支撑计划课题（2013BAH19F04；2012BAH05F05）资助。

为规范远程眼科医疗及第三方眼科影像检测服务的实施、提高远程眼科服务质量，北京市眼科研究所远程眼科课题组特此制订远程眼科影像诊断标准，供医务工作者及远程眼科影像检测服务人员参考使用。青光眼视神经损害远程筛查以眼底数码照相作为判定的基础。眼底数码照相质量标准见参考文献[1]。一、青光眼视神经损害的判定标准出现以下 2 条之一者可判定存在青光眼视神经损害：1. 正常视盘首先在颞下方或颞上方发生盘沿变窄，同时伴有与之相连的局限性视网膜神经纤维层缺损（RNFLD）。2. 正常视盘发生同心圆样视杯扩大，同时伴有弥漫性 RNFLD（此种情况主要见于年轻患者）。注释：1. 正常视盘的盘沿宽度一般遵循“ISNT”原则，下方（I）最宽，依次为上方（S）、鼻侧（N）、颞侧（T）。当与鼻侧盘沿宽度比较时，颞下方或颞上方盘沿变窄时，属于青光眼改变。2. 视盘主干血管偏位对盘沿的影响：一般主干血管偏向侧的盘沿较窄，属于正常；远离主干血管处出现盘沿变窄或丢失，属于青光眼改变。3. 正常视网膜神经纤维层在视盘周围呈放射状走行的细微白色绒状，但随着年龄增长、近视程度的增加而弥漫性变薄。局限性 RNFLD 一般表现为楔状的视网膜神经纤维层变薄或缺失。4. 盘沿变窄、RNFLD 与标准化白-白视野检查的视野缺损的位置及程度相符，但早期青光眼盘沿变窄与 RNFLD，标准化白-白视野可能正常。5. 眼压升高是造成青光眼视神经损害的根本原因。6. 早期青光眼视神经损害一般无视力下降。7. 鉴别诊断：（1）生理性视盘大凹陷；（2）先天性视盘缺损；（3）半侧性或象限性视神经发育不全；（4）先天性视盘小凹；（5）下方弧综合征；（6）压迫性视神经损害[2-5]。二、青光眼视神经损害程度的判定标准早期：1 级：上方或下方盘沿轻度丢失，伴有相应部位 RNFLD；中期：2 级：上方或下方盘沿明显丢失，伴有相应部位 RNFLD；3 级：上、下方盘沿均明显丢失，伴有相应部位 RNFLD；晚期：4 级：上、下、鼻或颞侧 3 个象限盘沿明显丢失，伴有弥漫性 RNFLD；5 级：4 个象限盘沿均丢失，伴有弥漫性 RNFLD[6]。

三、远程青光眼筛查时单张眼底像的价值远程青光眼筛查时，通常是联网的基层医院或诊所对患者进行每眼单张 45°数码眼底照相后，将眼底图片通过互联网上传到云数据库系统，阅片中心的医生通过阅片软件系统进行远程阅片，之后将阅片报告反馈到联网的基层医院或诊所，患者通过登录互联网系统甚至移动终端（如智能手机或平板电脑等）也可查看阅片报告。仅依据单张眼底像，通常可以初步判断有无青光眼视神经损害。单张眼底像上不存在青光眼视神经损害，不意味着患者一定不存在青光眼。可能有以下几种情况：（1）确实无青光眼；（2）原发性闭角型青光眼早期，相当于“国际眼科地理学与流行病学协会（International Society of Geographic and Epidemiologic Ophthalmology，ISGEO）”分类的可疑原发性房角关闭（(primary angle closure suspect，PACS）或原发性房角关闭（primary angle closure，PAC）；（3）继发性青光眼早期；（4）原发性先天性青光眼早期；（5）高眼压症。单张眼底像上存在青光眼视神经损害，表明此患者存在青光眼，此外还可简单判断患者的青光眼病情程度【7】，但尚不能确定青光眼的类型。青光眼诊断是一较复杂的过程，欲要判定青光眼类型及确切诊断，如确定患者是否属于原发性开角型青光眼、急性闭角型青光眼、慢性闭角型青光眼、发育性青光眼、原发性先天性青光眼、具体某种继发性青光眼等，尚需要结合详细的病史询问（包括现病史、既往史、家族史等），以及眼压、裂隙灯显微镜、房角镜、超声生物显微镜（UBM）、角膜内皮镜等检查结果来判定，个别患者尚需在多次随访后才能做出判定。尤其是某些继发性青光眼的诊断，譬如色素性青光眼不仔细用裂隙灯显微镜及房角镜检查角膜内皮面及小梁网的色素沉着程度，常常误诊为原发性开角型青光眼；非典型虹膜角膜内皮综合征（ICE 综合征）继发性青光眼不进行角膜内皮镜检查，常常被误诊为原发性开角型青光眼；晶状体不全脱位继发闭角型青光眼不仔细进行裂隙灯显微镜检查双眼前房深度对称性以及 UBM 检查，常常被误诊为急性闭角型青光眼；睫状体多发性囊肿继发闭角型青光眼不进行 UBM 检查，常常被误诊为原发性闭角型青光眼。此外，判断青光眼病情程度，除了依据眼底像的表现外，还要结合计算机自动视野、后节相干光断层扫描（OCT）等检查结果来判定。少部分患者通过单张眼底像有时只能做出可疑青光眼视神经损害的判断，包括视盘可疑（包括类青光眼样视神经改变）及视网膜神经纤维层可疑等。这些患者也需要进一步检查以及定期随访观察（每 3~6 个月随访一次）。除了单张眼底像外，远程青光眼筛查时通常还提供了患者的年龄、性别、全身病史（如高血压、糖尿病等）、主诉、视力、眼压等信息，这些信息对于判定部分青光眼类型（如急性闭角型青光眼急性发作期、某些继发性青光眼）可能有帮助，但由于缺少眼前节尤其是房角的信息，多数情况下仍不能明确判断青光眼类型。然而，毫无疑问，单张眼底像对于判定存在青光眼视神经损害的青光眼（这些患者中有相当多的人毫无症状，自己并不知道患有青光眼）具有重要的筛查价值，对于防治青光眼这一不可逆性致盲性眼病具有重要的实际意义，尤其适合于在医院进行机会性筛查以及在高危人群（50 岁以上者、糖尿病患者与高度近视眼患者、青光眼一级亲属等）中筛查。此外，单张眼底像对于筛查其他重要致盲性眼底疾病（如糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性）、全身疾病的眼底表现（如高血压视网膜病变）、白内障是否需要手术治疗等均具有十分重要的价值。

参 考 文 献 [1] 李建军, 徐亮, 彭晓燕, 等. 远程眼科单张眼底像质量标准（征求意见稿）. 眼科, 2015, 24(1): 11-12. [2] 徐亮. 识别早期青光眼视神经损害的新概念. 眼科, 2003, 12: 324-326. [3] 徐亮. 青光眼视神经损害的三要素及其盘沿丢失的识别. 中华眼科杂志, 2006, 42: 196-198. [4] 李建军, 徐亮, 王爽, 等. 北京市社区青光眼筛查模式初步研究. 眼科, 2009, 18: 24-28. [5] Shields MB, Spaeth GL. The glaucomatous process and the evolving definition of glaucoma. J Glaucoma. 2012, 21: 141-143. [6] 李建军, 徐亮. 青光眼损害程度分期诊断的意义. 眼科, 2014, 23(1): 6-8.