郑洁

老王3年前因糖尿病肾病导致尿毒症开始了血液透析，每周透析3次。半年后，老王精神、食欲明显好转，脸色也好转了，血压稳定在120-140/70-90mmHg。老王很高兴，要求减少透析次数。透析室的医生没有同意，但老王执意将透析次数减为每周2次。两个月后，老王的血压开始升高，虽然增加了降压药物的剂量，但对老王对降压药的反应似乎差了。随后老王又出现了浮肿、胸闷、憋气，夜间经常躺不平。这到底是怎么回事呢？老王百思不得其解。透析室的医生对老王的疑惑做了解答。

医生告诉老王，维持性血液透析患者高血压很普遍,发生机制也是多因素的,但其中血容量过多仍被认为是起主要作用。尿毒症患者由于少尿或无尿，肾脏排钠能力下降，易引起体内水钠潴留。一半以上的血液透析患者的高血压在一定程度上为容量依赖性。 控制维持性血液透析患者血压的主要手段有： 1. 首先医生要根据患者的血压、有无浮肿等情况评估患者的“干体重”。患者则应控制水、盐摄入量，避免体内水钠潴留过多。钠的摄入量应小于2g/天，腌制食品、咸菜、腐乳、方便面等的钠含量高，应避免进食。应保证每周透析时数≥12小时。充分透析能清除体内过多的水分,避免体内长期血容量增高而导致的高血压。通过充分透析达到干体重后，80%～90%的患者血压降至正常或较容易控制。若患者透析间期体重增加过多，则需要适当增加透析频率（4－6次/周），以避免每次透析脱水过多后出现抽筋、低血压等。 2. 经医生评估已经达到“干体重”的患者，若透析前血压仍高于140/90mmHg，则需服用降压药物。钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），是目前血液透析患者应用最多的降压药。其中ACEI类药物对于肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加的患者尤为有效。但绝大多数ACEI类药物可经透析器清除，部分患者在透析过程中血压上升可能与此有关。对ACEI不耐受的患者，可换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。β-受体阻滞剂也是经常使用的降压药之一，它能减慢心率，使心搏出量降低，还能抑制肾素释放，使血浆肾素水平降低而发挥其降压作用。合理使用降压药，并遵从医嘱按时服药，严格控制水盐摄入，大部分血液透析患者血压控制良好。 3. 维持性血液透析患者通常需要使用重组人红细胞生成素（rHuEPO）。rHuEPO引起的血压升高可通过小剂量起始，皮下给药，使血球压积缓慢升高至33%来预防。至少每月应检查血色素水平，避免血色素过高。 4. 部分血液透析患者虽经容量控制和降压治疗，血压仍维持较高水平，应注意除外其他因素，如肾动脉狭窄、多囊肾体积增大、继发性甲状旁腺机能亢进，失眠等。

总之，充分透析、保证透析时数（至少≥12小时/周）、控制透析间期的体重增长是控制血压最重要的手段。透析充分的患者对降压药的反应也较好。有研究表明，平均动脉压（平均动脉压＝收缩压＋1/3脉压差）低于12kPa（90mmHg）可显著提高血液透析患者的生存率。但血液透析患者的血压维持在何种水平因人而异，应根据患者年龄、有无心脑血管基础病等制定不同的降压目标值。

老王听了医生的一番话后对自己当初的做法很后悔，他听从了医生的安排，将透析次数恢复为每周3次。医生调整了老王的“干体重”和降压药物，一个月后，老王的脸上又露出了久违的笑容。