医院质量管理体系是建立医院质量方针和质量目标并为实现这些目标的所有相关事物相互联系、相互制约而构成的一个有机整体。它把影响医院质量的技术、管理、人员和资源等因素都综合在一起，使之为了一个共同的目的，在医院质量方针的引导下，为达到相互配合、相互促进、协调运转。按照ISO9000族标准对质量管理体系的定义，医院建立的质量管理体系一般包含组织机构、管理职责、资源管理和过程管理四个方面的内容。 （一） 1.组织机构医院质量管理体系应与医院机构组织相一致，医院院长、副院长以及各部门、各科室、各护理单元、各班组相应担负各自的质量管理的职责、权限。 医院质量管理体系分为院级质量管理、科室管理，以及各级医务人员个体管理三级。一般来说，医疗质量管理组织体系就是从院到科的各级职能部门，行使部分质量管理职能。 （1）院级质量管理：①医院质量管理委员会。是医院具有权威性的医疗质量管理组织。由院长和分管医疗的副院长分别担任质量管理委员会主任和副主任，委员可聘请有丰富经验的医学专家、教授，以及机关部门负责人担任。医院质量管理委员会负责定期对医院医疗质量进行调查研究、质量分析和决策等。有条件的医院质量管理委员会，根据需要可下设医院质量管理办公室作为常务机构，负责日常医疗质量管理工作。②医院质量管理办公室。由医务部（处）、护理部为主组成。其主要任务和职责是负责组织协调医院质量管理的具体工作的实施、监督、检查、统计分析和评价工作；参与制定全院性的质量管理规划、质量目标、医院质量管理规章制度和主要措施；协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动；实施医院质量教育和培训；负责调查分析医院发生的医疗事故的原因，制定改进或控制措施。 （2）科室质量管理：医院的科室专业性强，技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。应以科主任负责制为主要形式组织实施。实行总住院医师制的医院科室，也可由总住院医师兼任。主要任务是：负责组织本科各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正；负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医院质量管理委员会汇报质量管理工作情况。 （3）医疗质量个体管理：各级医务人员的医疗质量自我管理是医疗质量的主体，全员参与，全员控制。由于医疗活动有分散独立实施的特点，自主管理更为重要。实施自主管理，首先要加强全员教育，提高各级医务人员职业责任和整体素质。熟悉制度，熟悉标准，严格执行各种规章制度，认真落实各项质量标准；切实做到质量自我检查、自主管理。如：“三查七对”等制度，就是制度化了的自主管理方式，含有自我检控的内涵。实施自主管理，要落实各类人员质量责任。人人参与质量控制，承担质量责任，形成一个以个体管理为主、层层负责、逐级把关、相互联系、相互协调、相互控制的质量责任制。并建立相应的考评奖惩制度。 2.医院质量方针和质量目标 （1）质量方针是医院总方针的重要组成部分，是医院在质量方面的宗旨和方向，是医院全体工作人员必须遵循的准则和行动纲领，是医院对病人和自身要求的承诺。医院应在明确病人和相关方需求和期望的基础上制定质量方针和质量目标。 （2）医院的质量方针与目标应与医院的宗旨相适应，体现“以病人为关注焦点”的医院服务理念，是对满足病人和法律法规的要求以及其自身有效性的持续改进的承诺。并在医院各级人员中进行沟通，确保各级人员能够理解并使他们意识到自己所从事的活动的重要性和为实现本岗位的质量目标所做的贡献。 （3）医院的质量方针和质量目标是医院最高管理者（院长）正式发布的医院总的质量宗旨和方向，是实施和改进医院质量管理体系的动力。医院应对质量方针和目标的制订、批准、评审、修订和改进实施全面的控制。 医院质量管理体系-管理职责

为了保证医院质量管理体系的有效运行，医院应规定实现质量方针和质量目标的必要的过程，包括对服务要求的确定、病人要求、与病人进行有效的沟通、采购资源、医疗服务、设备的控制、统计分析和改进等。必须明确全院各级人员职责、权限和相互关系，并确保全院各级人员能够理解并贯彻执行制定的方针和目标。在明确职责时应注意一个质量职能部门可以负责或参加多项质量活动，但一项质量活动只能由一个职能部门统一负责管理。在医院质量管理体系中应该从医院质量管理角度规定各级职责与权限。 1.院长的质量管理职责和权限 ①医院制定质量方针和质量目标，并批准发布实施；②通过各种形式，提高全体工作人员对满足病人要求和法律法规要求重要性的认识，使院工作人员树立“以病人为中心”的服务理念，医院全体工作人员积极参加与质量管理持续改进服务质量；③为医院质量管理体系的建立、有效运行和持续改进提供必要的源；④建立、保持和改进质量管理体系，定期主持进行医院质量检查与考评，解决质量理体系中的重大问题。 2.各副院长质量管理职责和权限

①协助院长医院质量管理体系的建立和实施；②负责对医疗服务质量策划的实施和审批；③解决主管部门质量管理体系运行中的有关问题并与部门管理者沟通情况；④医院主管部门制定和实施重大的纠正和预防措施；⑤参加医院质量检查与考评，提出医院质量管理体系改进建议。 3.各部门、科室负责人的质量管理职责和权限 ①负责本部门质量管理体系的实施和保持，对质量管理体系在本部门的有效运行负责；②及时解决本部门质量管理体系运行中的有关问题并与有关科室沟通情况；③参加医院质量检查与考评，制定和实施本部门纠正和预防措施。 4.医院质量管理科或相关部门质量管理职责和权限 ①负责医院质量管理策划、质量管理体系运行的协调、监督及考核等具体工作的管理；②负责医院质量文件和资料控制的管理；③参与医院与质量有关活动，如参与和监督物资采购招标活动和质量监督检查和抽检等；④负责医疗服务质量体系运行信息的收集反馈等。 医院质量管理体系-资源管理

资源是质量管理体系的物质基础，是医院通过建立质量管理体系实现质量方针和质量目标的必要条件，包括人力资源、基础设施和工作环境等。医院必须根据自身的特点确定所需的资源，并根据外界环境的不断变化，及时地、动态地提供、调整自身的资源。 1.人力资源的提供和管理 医院的人力资源主要是卫生人力资源，即卫生技术人员的编制即专业结构和职称结构。同时，也包括医院管理人才。①明确规定医院各岗位人员的录用条件和资格要求，医疗服务人员的录用按规定程序进行，并确保录用医疗服务人员符合岗位资格的要求；②医院管理层根据医院的实际情况，确定人力资源的配备和要求；③对医务服务人员的教育、培训和考核。包括：专业技能、质量意识、法律法规及行政规章制度、国家#行业以及上级主管机关规定的培训、特殊岗位的培训、新管理方法、手段的培训、设备使用技能等培训。 2.基础设施、设备的提供和管理医院根据各科室、部门运行的需要，配备必要的设施设备资源，以确保医疗服务工作顺利完成，满足最终服务的质量要求。医院设施的范围建筑物、工作场所、运输与通讯设备、饮食、副食供应、被服供应、医疗设备、仪器与器械、药品、计算机以及网络附属设备以及软件等，分别由医院总务科、设备科、药剂科等部门管理。 3.工作环境 ①必须提供卫生保洁、治安保卫等服务，创造良好的工作环境；制定工作环境相关管理制度，应包括与环保、安全有关的操作规程。各部门应确保工作、生产环境符合环境保护和劳动法规的要求。②病区工作环境进行控制。制订病人及其家属及医务工作者应遵守的相关病区管理制度，以确保病区环境干净、整洁、安静、舒适、安全。医务工作者应遵守的相关消毒隔离、院内感染控制、废弃物处理等管理制度，以确保医疗工作环境的无菌，尽可能减少院内感染，提高医疗服务质量。 医院质量管理体系-过程管理 1.过程划分 （1）病人诊疗过程管理：为了明确病人就诊过程中各部门的工作流程、职责分工，将为病人医疗服务过程分为：门、急诊诊疗服务过程、住院诊疗服务过程、医技诊疗服务过程、护理服务过程等。 （2）与病人诊疗直接提供服务保障过程管理：为了明确为病人直接提供服务各部门的工作流程、职责分工，将为病人诊疗直接提供服务保障过程分为：医疗器械管理、药事管理、采供血管理、卫生被服管理、营养膳食管理、医疗收费服务管理等。 （3）与病人诊疗间接提供服务保障过程管理：为了明确为病人直接提供服务各部门的工作流程、职责分工，将为病人诊疗间接提供服务保障过程分为：营房设备设施管理、医院信息系统管理和运行控制、通信管理、车辆管理；环境卫生管理、治安保卫管理、病区管理、院内感染管理、放射卫生防护管理等。 2.针对医疗服务管理、监测和持续改进，将每一个过程进一步分解细化，制订配套的规章制度、操作常规等进行管理和控制。 （五）医院质量管理体系策划 医院质量管理体系策划是对医院质量管理的总体设计。它是对医院建立并完善质量管理体系全面、系统的谋划和构思。只有通过精心策划，才能建立有效的医院质量管理体系，才能最终实现质量目标。质量管理体系策划应考虑的内容包括：①制定质量方针和质量目标；②确定过程和职责；③确定和提供实现质量目标必需的资源；④规定测量过程有效性和效率的方法；⑤规定持续改进质量管理体系的过程。