依托社区开展眼病筛查

探索建立新型防盲体系

编者按：在庆祝北京市眼科研究所成立50周年大会上，我院副院长、眼科研究所所长徐亮所作的《与时俱进、不负社会公益之使命》报告中所提到的下社区免费为高危人群进行眼病筛查；为卫生站提供网络分时段预约及数字眼科门诊服务；帮助大社区建立远程眼科门诊以及跨学科拓展，促进慢病防治等新的医疗模式备受关注，徐亮所长对此进行了深入解读。 一、眼病筛查的意义在于早发现早诊断 在致盲的眼病中有一类眼病是隐性发病的，俗称“视力的窃贼”。其危害在于病变是不可逆转的，治疗只能控制病情不发展，因此这类眼病防治的关键在于早期发现、早期诊断。这类眼病主要指青光眼、糖尿病视网膜病变，它约占致盲眼病的30%。据世界卫生组织统计，80%的盲是可避免的，其中50%为可治愈盲，如白内障、角膜混浊，通过手术可恢复视力；还有30%为可预防盲，即上述提到的隐性眼病，它治疗是控制病变发展，凡早期诊断的青光眼、糖尿病视网膜病变治疗得当，不会造成患者失明。眼病筛查的意义就是早期发现这类眼病。 此外，眼病筛查的是新医改加强基层医疗的探索，要解决“看病难、看病贵”的问题只有建立分级医疗、社区首诊、双向转诊体系。提高防治水平的焦点也在于基层医疗能否低成本、高效率的发现早期疾病、开展健康促进及管理。加强基层医疗建设一定要大医院积极参与，也就是最近北京、上海在新医改中提到的，建立基层卫生与大医院协同的医疗共同体。我们这项工作的特点就是“眼病筛查在社区、技术服务在大医院”。这项技术来源于我们3年前承担的国家科技部项目“区域协同医疗示范工程”，北京市科委、卫生局也为此设立了专项基金。08年我们在北京郊区农村进行了白内障筛查，还对低视力患者照了眼底像，建立了防盲影像数据库。今年我们要为8城区65岁以上的居民免费筛查眼病、照眼底像。 二、眼底照相能发现90%的致盲眼病，一台机器日可查百余人 眼睛就像一部照相机，分镜头与底片两部分。它的镜头就是透明、聚焦的“角膜”和有看远、看近调节功能的“晶状体”，这部分如果有病不透明了，就是角膜混浊、白内障；它的底片就是“视网膜”、“视神经”，这部分病变包括常见的青光眼、糖尿病视网膜病变、视神经萎缩、黄斑病变等。眼科有专用的数码眼底照相机，可以拍摄眼底（视网膜、视神经）的照片，如果眼底影像模糊，说明眼睛的“镜头”有问题，再补拍眼“镜头”的照片。可以说眼底照相能发现90%的致盲眼病，而且检查无损伤、快捷，在社区一台仪器每天可查100多人。操作眼底照相机的技术要求不高，一般社区工作人员学习几天就可掌握。阅片诊断是技术的难点，我们建立互联网的眼科影像数据库，社区把眼底影像上传到数据库，大医院的阅片中心有专职阅片人员。阅片专家有阅片上万人次的经验，带领4个专职人员阅片，可大大提高工作质量及效率。社区眼病筛查的正确诊断率可达到85%以上，也就是说约有10%的漏诊或误诊的可能，有些受试者要到大医院做进一步的特殊检查才能确诊。筛查后一般给出4种处理意见：1.基本正常占多数；2.视力不好，检查未发现问题的可佩戴眼镜提高视力；3.定期复查，轻度白内障、糖尿病视网膜病变、可疑青光眼者，暂不需治疗，但一年之内要复查；4.及时转诊，需到大医院进一步检查或治疗者。 三、眼病筛查能否成为一项防盲的公卫项目 新医改提出今后每人每年的公共卫生费15元。能否列入公共卫生项目在世界卫生组织有科学的评估方法，一共有10条标准，其中主要的有：是否为重要、常见的疾病？是否有可靠的方法筛查？筛查的成本效率如何？目前国外眼科组织已有了糖尿病视网膜病变的筛查指南及补偿方法，但对青光眼筛查还有争议。青光眼筛查争议的焦点是社区筛查的成本效率低，卫生经济学专家分析发达国家筛查一例青光眼的费用是4000~6000美元。这是因为国外的专科医生（门诊费上百美元）及专科检查（50美元）费用高，又只针对青光眼筛查的检出率低所致。发达国家的医疗费用很难控制，他们认为不可能的事，发展中国家就不能做吗？印度白内障防治模式值得借鉴，发达国家白内障手术一般800美元，印度的公益性免费白内障手术成本能控制到几十美元，而他的VIP病房白内障手术是2000多美元。印度的公益性医疗行为是通过群防群治、低成本高效运作实现的，所以慈善组织非常愿意对此投入。而他的高档医疗费用超过了发达国家的医疗费，体现了服务的高品质及慈善捐助内涵。我们提出社区眼病筛查方案只需年人均公卫费1元，目前体检中心的眼底照相检查费为40元，我们在社区筛查的成本可控制在20元。眼病的高危人群为55岁以上年龄段，约占总人口的20%，我们每年查5%的人群，4年可复查一次。总之开展社区眼病筛查是一项非常有挑战性的工作，它首先要求参与人员以公益服务为使命；要控制成本、提高效率，让政府能负担的起；要保证筛查质量、技术先进，让受检者信赖、满意；这种创新服务模式在国内没有，在国外也没有，迎接如此重要、有变革意义的挑战是我们追求的所在。 四、不到65岁，就不能享受社区医疗防盲服务了吗？ 如前所述，我们的工作还是在试点阶段，目前的经费只有200万，只能覆盖200万人口中65岁以上的人群的免费筛查。如果试点得到社会及政府的肯定，我们将扩大免费筛查的面。与社区卫生建立医疗共同体是多方面的，譬如：1.为解决大医院挂号难的问题，我们利用“区域协同医疗示范”的成果在社区卫生站开展分时段的网络预约挂号，在大医院设数字眼科门诊，门诊检查一体化服务，常见病1小时内完成诊治；2.与职工医院合作，我们提供设备、技术、软件，他们出医务人员，可提高本单位眼科查体的质量，并降低费用；3.帮助大的社区卫生服务中心建远程眼科诊所，他们配备仪器，负责照相，我们可远程影像会诊及咨询。 五、提高自我保健意识防控慢病 社区医疗主要的任务是慢病防治、健康教育，慢病的危险因素是高血压、高血糖、高血脂（三高），慢病的危害是全身重要器官微血管改变所致的功能衰竭，由于这个过程缓慢，多数患者没有自我保健意识。眼底照相可看到视网膜微血管改变，它是评价三高出现器官并发症的早期指标。在国外高血压、糖尿病患者要常规查眼底，向患者显示高血压、糖尿病所致的眼底病变更容易引起他们的重视，提高自我保健意识。眼病筛查同时还为受检者建立了互联网的个人健康档案，凡是受检者在互联网上输入用户名及密码，就可查看自己的检查影像，患者可用此影像请专家会诊。