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我院病案管理工作获好评
我院病案管理工作获好评 为贯彻落实党的十七大精神，科学、准确、客观的评价医院，不断的提高医院管理水平能够，为人民提供安全、有效、方便、价廉的一律服务，北京市卫生局组织专家从11月开始对全市各医院进行检查。 11月18日,五位专家对我院的病案管理工作进行了现场检查。他们检查了我院病案管理的各项制度、病案科及统计室的病案信息录入、编码、保存工作、抽查了9份终末病历和8份运行病历书写质量。专家们对我院病案管理工作极为满意，给予了好评，认为我院病案管理工作有序，到位，制度健全，这点在被检查的医院当中表现的比较突出的。整体病历书写规范，字迹比较工整，记录及时，内容全面，能够充分体现三级查房制度的落实。各科病历内容完整，病程记录准确的同时不乏亮点，比如耳鼻喉科的疑难病例讨论记录全面，有层次；心血管介入病例术前均有术前讨论，体现了医疗管理的严谨性；护理记录注重细节的描述，如对于卧床病人能够记录皮肤的情况，体现了工作的细致性。 同时专家们也给我们的工作提出了一些意见和建议。如在病历书写方面,有些低年资医师书写病历的基本功有待提高，他们书写的病历中有时会出现主诉与现病史的记录不符和、现病史记录不全面、遗漏主要体征、诊断与病史及病程记录的相关性差，如出院诊断是心衰，但整本病历记录分析的都是心肌缺血的问题，没有突出出院主要诊断的确立与分析；上级医师查房没有学术进展内容，反映出教学意识还不够；病程中缺乏对辅助检查结果临床意义的分析；死亡讨论记录后缺乏简单的小结；尸解的知情同意书不够完整，缺家属不同意尸检的意见。专家建议病案科的出入库登记由人工登记改为电脑化，以提高工作效率。
医疗质量控制部 /赵莲 倪如暘
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