医疗质量管理及其指标

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王晨

郑佳 【摘

要】

介绍了结构-过程-结果的医疗质量三维内涵及由此建立的代表全面质量管理和实时质量控制管理思想的指标评估模式。具体分析了目前澳大利亚医疗标准委员推荐采用的临床指标公式定义、评价细则，旨在借鉴国外医疗管理的先进经验，结合我国既往医疗管理的成果，完善和建立适合我国国情的医疗质量管理模式和科学的评价指标。 【正

文】

随着医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革的联动推进，医疗市场的竞争日益激烈。竞争的本质归根结底是医疗质量的竞争。美国质量管理专家J.M.Juran曾经预言：20世纪是生产力的世纪，21世纪是质量的世纪。当今的医院已经意识到，医疗质量不仅仅是病人的生命，更是医院的生命[1]。

关于医疗质量（medical quality）的概念，被尊为医疗质量管理之父的多那比第安（Avedis Donabedian）提出的结构-过程-结果的三维内涵得到了国际医疗管理学界的广泛认同，从而建立了各国沿用至今的医疗质量评估范式。结构主要指各类资源的静态配置；过程，即医疗机构动态运行的质量与效率；结果：结构与运行的最终质量测定。故医疗质量的完整概念不仅涵盖了以往狭义的范围：如诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦等诊疗质量外，而且包含了其广义的内容：工作效率、医疗费用是否合理、医疗技术投入-产出关系、医疗的连续性和系统性、社会对医院整体服务功能评价的满意程度等指标。

按照医疗质量的三维内涵，医疗质量管理（medical quality management）包括了结构质量管理、环节质量管理、终末质量管理。按照管理层面的不同，又可分为以医院为单位的宏观管理和针对医院内部结构及院内各个环节所进行的微观管理。医疗质量管理当今所开展的工作主要是：建立质量管理体系、制定质量管理制度、进行质量教育、开展质量监测、评估和反馈。但现有的医疗质量管理方法，一方面由于生成指标多，考评指标的标准化、数据化、信息化不够，造成评价标准不统一、不严格，科学性不强，评价难度大；另一方面，由于医生的职业特点和传统习惯，加之医疗质量问题是影响医患关系的敏感问题，使其难以自觉接受由第三者进行的管理和评价，故医疗质量管理的方法，至今尚无公认的模式[2]。 质量管理的基础始于质量标准。按医疗质量的三维内涵，质量管理的指标同样可分为医疗质量基础指标、医疗质量过程指标、医疗质量终末指标。

医疗质量基础指标主要包括医疗管理中传统的规章制度，如三级查房制度、交接班制度、首诊负责制、突发事件紧急救治方案、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、传染病报告制度以及一系列医疗文书质量指标：病历优良/合格率、医技检查申请单/报告单书写合格率、会诊申请单/记录单书写合格率。上述医疗质量评价指标已经在各医疗机构广泛采用，配有较为规范的考评细则，卫生管理部门也先后出台了一系列法律法规或规范供医疗机构执行。除上述传统指标外，全面医疗质量的内涵中还包括环境质量指标、设备质量指标如器械物品消毒合格率，急救物品完好率及信息建设质量指标：医师工作站，诊疗卡刷卡挂号，计算机分诊管理系统，电子病历，电子处方，计价、收费、取药一条龙，计算机自助查询系统，也属于医疗质量基础指标的范围。医疗质量基础指标应是医疗质量最根本的保障体系[3]。

医疗质量过程指标是现代质量管理的重点评价内容。它反应医疗质量实时控制的管理思想。目前较为流行的过程指标主要包括床位使用率、床位周转率、人均门诊量、平均住院日、每床平均收治疑难危重病例数、门诊收治待诊率、患者平均医疗费用支出情况、药费占总费用比例情况、出入院诊断符合率、误诊率、漏诊率、诊断困难发生率、及时检查/治疗的执行率，入院3日确诊率、药物毒副反应发生率、抗生素使用率、医院感染发生率、I级切口感染率、治疗方案错误发生率、处方合格率、标本采集合格率、物理诊断与仪器设备检查符合率、术前诊断与病理结果符合率、医疗护理差错发生率、医疗事故发生率、医疗投诉率等反应诊疗质量、医疗效率、医疗费用合理性及社会满意度的动态指标。在过程质量管理中，由于医院的结构特点和医疗行为的过程特点，我们看到如上所呈的繁多的质量控制链、控制点，以及每个控制点各不相同的质量特性，故过程质量管理是医院质量管理全过程中，最为复杂、难度最大、也是最为重要的关键所在[4][5]。

诊疗质量终末指标主要目前主要采用反应诊疗结果的的一些指标，如治愈率、好转率、死亡率、术后10日病死率、危重病人抢救成功率。

质量管理指标，本质上反应了质量管理的思想和理念。上述指标，主要代表了全面质量管理和实时质量控制的管理思想，我们所提出的指标，就是基于这种管理思想，来探讨医疗质量管理的框架和模式。在每一个管理指标后面，都有更为具体的评价细则、计算公式或者是临床指标，譬如要了解和控制及时检查/治疗的执行率，在心血管系统，急性心梗溶栓的及时性是一个评价点，目前澳大利亚医疗标准委员推荐采用的临床指标公式定义为：急性心梗有溶栓指征并在到院1小时内接受溶栓治疗的患者数为分子，除以监测同期, 急性心梗有溶栓指征并接受溶栓治疗的患者总数，以此反应溶栓治疗的及时性。同样，要了解和控制病人知情同意的情况，消化科选择因呕血/便血住院并接受输血，被医生明确告知病情的病人数（有文件记录），除以监察同期，因呕血/便血住院并接受输血的病人总数。在澳大利亚，他们在内科系统8个专业领域选择了19个内科学临床指标（Clinical indicator, CI）进行管理评价，这些指标被全澳洲不同医疗机构采用，目前我们可以看到1998年—2002年共五年的指标结果及分析，包括每项指标在所有医疗机构的平均率、情况良好的1/5医院和情况较差的1/5医院的平均率（20%的百分位数、80%百分位数），通过统计处理提出每项指标在不同时间段可以改进的目标值。通过这些指标的分析，显示了澳大利亚不同州近5年医疗质量的持续改善状况[6]。当然，指标的确定应当根据不同国家、地区、医院的具体情况和特点来确定，但一些方法和概念具有借鉴意义。

医疗质量管理和指标的建立在我国还有许多的工作需要完成，我们必须利用我国既往医疗管理的成果并结合国外管理的经验，完善和建立适合我国国情的医疗质量管理模式和科学的评价指标。相信随着医疗改革的不断深入，医疗质量和医疗质量管理工作将会取得进一步的提高。 参考文献： 1、简夏微,袁训书. 管理理念对医疗质量管理品质的影响. 中华医院管理杂志. 2003, 19(5): 271~273. 2、刘德峻，郭正文，孙珍山. 国外医院医疗质量管理的现状和趋势. 解放军医院管理杂志. 1994，（1）：75~77. 3、曹荣桂. 医院管理学. 北京：人民卫生出版社. 2003：167~186. 4、程传苗，尚秀花. 医疗质量管理及其基本要素. 中国医院管理. 2002，22（1）：20~21. 5、陆永军，詹群生. 医院医疗质量控制与评价体系的研究. 中华医院管理杂志. 1998，14（8）：459~461. 6、Health services research group University of Newcastle.

Determining the potential to improve quality of care 4th edition. The Australian council on healthcare standards. 2003. 75~89.