医疗质量管理的现状与趋势

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郑佳

王晨 【摘

要】

分析和介绍了以数字化为基础的过程管理和实时控制、全面质量管理、持续质量改进、ISO9000质量认证体系、循证医学管理思想等现代医疗质量管理的现状和趋势，旨在通过不断地学习借鉴国外优秀的管理思想和其它行业的管理理念，探索出适合我国医疗形式的行之有效的医疗质量管理模式。 【正

文】

随着医疗改革的深化和信息化建设的推进，医疗质量管理出现了许多研究热点。通过对医疗质量管理现状与趋势的认识，将加深我们对医疗质量和医疗质量管理内涵和本质的全面理解，促进医疗质量管理工作的进一步提高。

1、以数字化为基础的过程管理和实时控制：

传统的医疗质量控制以终末质量评价与反馈为主，通过信息反馈间接控制下一个医疗环节，不能很好地预防医疗缺陷。当今，数字化建设已渗透到医院管理的方方面面，大到宏观管理决策，小到微观管理服务。各种信息系统、监控系统可实现管理者随时跟踪质量情况、发现质量问题，实施质量控制、进行质量评价，使传统的终末质量评价与管理方式逐渐转向过程质量的实时控制。如建立医疗质量管理系统软件作为医院信息系统（Hospital Information System，HIS）的子系统，根据管理目标，从HIS中获取相关信息，可实时掌握处方信息、医疗文书信息以及危重病人病情、各项医嘱执行情况、手术病人的术前和术后情况、科室三级查房等医疗、护理信息，快速统计临床科室、临床医生经治病人的工作量、手术工作量，浏览病人费用信息，并根据需要定时生成各种统计表格，全面实现医疗质量环节控制及环节质量生成后的及时反馈[1]。实时质量控制的管理思想，最本质的就是把医疗质量管理与计算机技术结合起来，实现医院决策层、管理层、执行层对医疗质量实时信息的有效检测和控制，发挥管理中的预防作用。

2、全面质量管理（total quality control ，TQC ）

根据医疗质量管理之父多那比第安（Avedis Donabedian）提出的医疗质量的结构-过程-结果的三维内涵，全面医疗质量管理包括结构质量管理、环节质量管理、终末质量管理。结构质量也称基础质量，医院系统中的各种基本要素如人员、经费、物资、设备、信息系统都涉及基础医疗质量，但在上述要素相对一定的情况下，各种规章制度是基础医疗质量最重要的保障[2]。

环节质量管理是医院全面质量管理中，最为复杂、难度最大、也是最为重要的关键所在。由于医疗措施的风险性，医疗意外的不可预见性，医疗效果的不确定性，医疗费用的不一致性，决定了医疗质量管理除具一般质量管理的共性外，还具有自身固有的特性，如时间性、效应性、安全性、可靠性等方面的质量要求。但由于医院是一个结构严谨、知识密集、门类繁多的综合系统，故环节质量管理中存在众多的质量控制链，每个控制链中又有若干环节质量控制点，每个环节质量控制点各有其不同的质量特性与质量标准要求，故环节质量管理的特殊性、复杂性、多变性更是不言而喻。目前开展的环节质量控制主要针对：以病人的就医流程进行环节管理；以每一项具体操作的步骤进行环节管理；以各部门专业分工的内容进行环节管理；将以上三个过程和其它相关工作结合的“接口” 进行环节管理，最终实现对全过程的环节控制。在环节质量管理中，基本知识、基础理论、基本技能与严肃的作风、严谨的态度、严密的组织是其重要的保证。

终末医疗质量除取决于基础质量和环节质量外，管理人员对质量工作的管理理念，尤其是专业人员的质量意识也十分重要。建立个人、科室、医院三级质量控制体系和医生医疗质量档案，开展全员教育与全员参与是终末医疗质量的保障。质量专家戴明博士曾言：无质量须惊人之举。基层员工的全体参与是TQM成功的关键。

3、续质量改进（continuous quality improvement ，CQI）

20世纪20年代由美国学者Shewhart提出，80年代初应用于医疗服务质量管理。是在全面质量管理基础上发展起来，更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。主要针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进，从而提高质量。目前用于医疗质量管理、护理质量管理、科室质量管理。TQC主要强调内部顾客（医生和管理者）参与管理，而CQI则要求外部顾客和内部顾客（医生、管理者、病人极其家属乃至社会）共同参与。来自于病人、社会公众、国家政府、医疗保险部门和医院自身的高质量需求都要求医院必须持续不断地进行质量改进和质量管理创新[3]。

4、ISO9000质量认证体系

International Standardization Organization, ISO成立于1947年，主要工作是负责制定和推动国际标准。ISO9000族标准是专门用于质量管理的系列标准，目前有150多个国家将ISO9000族标准同等转化为国家标准。实施领域从制造业扩展到服务以及机关、团体、公益机构等行业。其原标准在医院管理范围内的等同理解尚待进一步深入。世界上第一个通过ISO9000族标准的医院是以色列的Westem Galilee Hospital（1997）， 我国也相继有医院通过ISO9000族标准认证。ISO标准是以顾客为关注的焦点，认为质量管理的目的就是满足顾客明确的或隐含的需要，质量方针是进行质量管理、建立和实施质量体系、开展各项质量活动的根本准则，质量目标是满足顾客要求的具体落实。医院的顾客需求具有及时性、有效性、合理性、安全性、社会性、保密性、经济性等特点，方便、快捷、优质、高效、低耗是医院质量管理的目标。ISO9000认为文件化是质量管理体系建立的标志[4]。建立一套体系文件，包括质量手册、程序文件、各部门工作手册及质量记录是质量体系运行的证据。质量手册：供管理层使用，包括医院的质量方针、质量目标、质量管理组织结构、各级职责及对质量体系的描述；程序文件：供执行层使用，主要指完成质量活动的程序，包括质量活动的目的、范围、职责、工作程序、支持性文件、质量记录六个部分。细化了医疗活动的流程，明确到事，明确到时，明确到人，具有可操作性。工作手册：供操作层使用，包括科室工作标准（岗位职责）、管理标准（各种规章制度）、技术标准（医疗护理操作常规）、质量记录（表格）等。ISO9000质量认证体系改变了只有职能部门和科室领导进行质量管理的状况，使医疗质量管理体系从门急诊、住院一直到出院全过程全层次实现控制，并在实施过程中遵循PDCA螺旋式上升的运行模式。

5、循证医学（evidence-based medicine，EMB）思想

强调以国际公认的大样本随机对照试验（RCT）和系统评价（SR）结果作为评价研究证据的真实性、可靠性的最基本依据。EBM可促进循证管理的产生。目前医疗管理还处于经验化、局部/个体化、表面化的较多，EBM可提供可靠的科学信息，促进决策科学化，如制定医疗质量技术标准、卫生政策决策及科学进行卫生技术评估，建立科学的医疗质量评价指标体系。

6、临床路径（clinical pahtways，CP）管理

是一种为适应医疗费用不断增长、规范医疗行为迫切需要的形势应运而生的新兴的临床诊疗规范化管理方式。20世纪90年代由美国波士顿新英格兰医疗中心提出。CP是一种综合性的主要临床干预措施的医疗服务计划标准，以时间为序的表格式诊疗或路径图。有严格工作顺序、有准确时间要求的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务。它融入了质量保证、循证医学、质量改进等先进管理思想。目前美国约60%医院已经应用。正在从急性病向慢性病、从外科向内科扩展（肿瘤、糖尿病）[5]。实施CP一般要经历准备阶段、制定路径、实施路径、改进路径、监测及评价几个阶段，后四个阶段根据PDCA原理循环往复。病种的选择要客观、全面的分析论证，要结合本院的实际，筛选出发病率高、医疗费用高、手术或处置差异小、无效住院时间长的病种运用CP。提倡制定医生版CP时制定病人版的CP。

7、科学管理和文化管理的有机结合

医院文化包括表层物质文化，浅层行为文化，深层制度文化和核心层的精神文化。现代质量管理倡导通过文化管理，以提高人的质量去保证医疗质量，是质量管理的最高境界。在文化管理中，人的质量成为质量管理的核心，推崇“以人为本，顾客至上”的管理理念。在这种管理理念中，顾客包括外部顾客和内部顾客。外部顾客是指病人、社区民众（保健）、与医院提供服务的相关单位、社会公益机构等；内部顾客是医院所有员工。文化管理强调只有满意的员工才能创造顾客/病人的满意，它与其它管理模式最显著的区别是对内部顾客的管理：1）医院要让病人满意，必须首先要让医院员工满意。医院领导必须用你希望员工对待顾客的态度和方法来善待你的员工；2）要从满足员工的需要开始，满足员工的求知需求、发挥才能需要、享有权利的需求和实现自我价值的需求。通过上述内部激励机制和外在动机的刺激，如薪水、奖金、福利保险等保证，最终真正建立全员参与的高素质质量管理体系，实现满意的员工、满意的病人并且互动交流的和谐质量管理。

医疗质量是医院的生命，是医院管理的永恒主题。我们将在医疗质量的管理过程中，不断地学习借鉴国外优秀的管理思想和其它行业的管理理念，探索出适合我国医疗形式的行之有效的医疗质量管理模式。 参考文献： 1、刘长兴、卢兆桐、魏芳，等. 医疗质量管理监控系统的软件研制及应用. 实用医药杂志. 2003，20（3）：211~212. 2、曹荣桂. 医院管理学. 北京：人民卫生出版社. 2003：167~186. 3、朱士俊. 医疗质量管理发展现状及展望. 解放军医院管理杂志. 2003，10（2）：204~206. 4、单建化、张明祥、沈吉云. 用ISO9001标准进行医疗质量管理. 实用医药杂志. 2003，20（3）：225~227. 5、齐德广、秦银河. 临床路径在医疗质量管理中的应用. 中国医院. 2002，6（11）：36~38. 6、戴明环：

P（plan）计划，包括方针和目标的确定及活动计划的制定；

D（do）执行，具体运做，实现计划中的内容；

C（check）检查，总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；

A（action）处理，成功的经验加以肯定并进行标准化，失败的教训加以总结避免重现，没解决的问题提给下一个PDCA。